Receptes per a la sanitat pública
És sabut que el sistema sanitari disposa de prou estudis i diagnosis; llibres blancs i informes d'experts. Els treballs de la Comissió Abril Martorell, o Vilardell al nostre país, en son exemples. Però les translacions de les anàlisis a mesures concretes no abunda. I menys encara les seves materialitzacions pràctiques. Certament en matèria de salut les proposicions s'han de fer amb peus de plom: la complexitat del terreny que trepitja el prescriptor és elevada i les interrelacions i efectes col·laterals en els camps polítics i socials són molt grans. Respecte d'aquestes situacions, comunes a altres àmbits de les polítiques i la gestió pública, acostumo a apuntar als meus estudiants dos antídots de cara a evitar que la complexitat porti però a la inacció, que vol dir mantenir els status quo, i potser a la insostenibilitat de l'estat del benestar. La primer regla: Si cal decidir, l'única informació rellevant a considerar és la que té a veure amb costos i beneficis eludibles; els ineludibles, els que es tindran tant si es decideix en un sentit o altre, millor ignorar-los, sostraient-los ara del debat per a no causar més
incerteses i paràlisis. És clar que tot és eludible o no en funció del període al qual es refereixi la decisió. Però si toca decidir a curt, deixem a banda momentàniament les qüestions de llarg. La segona té a veure amb perdre un moment abans de plantejar un problema per a esbrinar les seves restriccions: quines són mitigables per l'acció (o per la inacció, l'espera) i quines no ho són, i condicionen la resposta al problema plantejat. No hi ha, en aquest sentit, problemes sense respostes, sinó senzillament problemes mal plantejats.
Des de l'anterior perspectiva, vull sotmetre a la consideració del lector un conjunt de prescripcions entorn de la sanitat catalana. Ho faré en dos articles, un més centrat en el sector públic, i l'altre en el sistema sanitari privat, i a manera de prognosi, conscient que m'hauran de fer confiança que resulten d'una diagnosi robusta i amb prou anys d'estudi.
Vet aquí les prescripcions. Respondre als nous reptes que té plantejats avui la sanitat catalana passa pel reconeixement que la despesa sanitària total continuarà creixent. No ho farà, però, previsiblement al mateix ritme el component públic finançat amb impostos. És probable, doncs, que la bretxa obri el finançament públic a la incorporació de múltiples taxes (copagaments o pagaments amb deduccions fiscals) i preus públics per a reforçar precisament el mateix sistema públic. Per la banda de la despesa, el seu control ha de tenir com a camp d'observació més important la variabilitat de les pràctiques clíniques, de les quals no es para de tenir més i nova evidència. La descentralització (territorial, funcional) dóna oportunitats d'experimentar i innovar. En aquest sentit, no és part del problema, sinó de la solució de la pluja d'innovació disruptiva que amenaça el sector. Tot i les queixes d'alguns que s'està produint un trencament de la cohesió, per afavorir la recentralització, en el conjunt de l'Estat espanyol no tenim 17 sistemes territorials de salut, sinó tres o quatre maneres d'entendre la sanitat pública. Amb tendències a la catalana (sobre la base de la compra de serveis concertats), a la valenciana (donant en concessió la gestió integral dels serveis) i a la madrilenya (iniciatives publicoprivades, sobretot en equipaments), i a l'andalusa (reforçant aparentment l'intervencionisme públic). Els bascos juguen lliga a part en les seves apostes d'orientació cap als malalts crònics des del seu privilegi financer. En tot cas, més enllà de la territorial, la descentralització funcional ha de recuperar la coordinació que afavoreixi la continuïtat assistencial, des de la gestió d'episodis i de les contingències poblacionals per la pèrdua de salut. Això es pot fer millor per part de proveïdors consorciats amb autonomia organitzativa i finançament prospectiu (de base poblacional). Ho ha d'acompanyar la priorització, a l'ADN de l'Economia de la Salut. Però entre l'assessment (com a valoració objectivable) i l'appraisal (judicament de la valoració al nivell operatiu de les realitats concretes) hi ha camp per a construir partenariats i fórmules de risc compartit entre proveïdors i finançadors. La descentralització de tercera generació, la institucional, envers organitzacions amb més autonomia que puguin incorporar serveis privats al seu si, farà despertar un sector privat avui indecís sobre si li convé coexistir amb el públic, col·laborar-hi, substituir-lo o complementar-lo. D'això en parlarem al proper article.
En general, la sanitat catalana està avui bastant lost in translation. El problema no és tant la separació entre provisió i producció efectiva, ni tan sols entre la propietat del patrimoni (públic) i la gestió (privada, dels professionals) –proposada i pos-posada a l'Hospital Clínic–, com que el regulador introdueixi credibilitat en els mecanismes d'assignació de recursos i en el control. La qüestió a debatre és quins incentius es donen per tal d'assolir una major eficiència. Per això, res sembla possible sense la involucració dels professionals i el seu aterratge a la gestió clínica. L'autonomia organitzativa és clau. Si els incentius es volen forts, i alhora això es correspon amb un grau de control també superior, una transferència de risc assumible seria adequada.
