Com els britànics

Tanca aquest text la petita sèrie d'articles dirigits a retratar com alguns països més desenvolupats (Com els alemanys, Com els holandesos) adrecen algunes qüestions rellevants de les polítiques públiques, importants també al nostre país. Així pel que fa a l'assegurament social, de cobertura de dependència i avui de com els anglesos (i gal·lesos, per ser precisos) administren els seus serveis sanitaris. La idea bàsica és ajudar a orientar el debat de les reformes que necessita el nostre estat del benestar aprenent de les diferents experiències... perquè el vent mai no és bo per a aquell qui no sap a on va.

El Servei Nacional de Salut (National Health Service, NHS, en anglès) és paradigma avui d'una manera d'administrar la sanitat: d'una banda, la d'un servei com si fos una part més de l'administració, amb aspiracions a la cohesió nacional –si bé vist de prop un s'adona que quant més centralitzat està un país més diversitat s'hi observa, ja que el centre no ha de rendir comptes sobre el territori–, i d'altra banda, de salut com a pretensió d'actuacions intersectorials però que no escapen gaire a la realitat de les pròpies de la indústria sanitària.

Des d'un gran convenciment que l'oferta és la que indueix la demanda a la sanitat, ja que són els professionals qui interpreten la necessitat dels pacients, el NHS orienta tota la seva regulació a què ha d'entrar i què no s'ha de subministrar sota finançament públic a càrrec del contribuent. Ni un replantejament de l'universalisme, tot i que es pretén aquest proporcionat a la necessitat relativa, ni la implantació de tiquets moderadors de la demanda, entren al debat. Ni a les etapes de governs més conservadors s'han qüestionat aquests principis. El racionament públic s'imposa: el dels circuits assistencials, el de les llistes d'espera i el propi de les prestacions excloses, que fora de finançament públic resten sota el copagament implícit del cent per cent.

L'acció fonamental d'un NHS és, per tant, la de definir el catàleg de prestacions. Tema complicat aquest, que de moment s'adreça a les novetats terapèutiques més que a qüestionar les que ja s'estan donant. Com que ja es veia que era més que probable que els efectes de les decisions sobre el catàleg acabessin alimentant el debat polític més menut, ara farà dotze anys els grans partits acordaren que essent la limitació una causa justa, en la mesura que fos feta, manés qui manés, observant el procés degut, de les decisions no se'n faria batalla. Crearen l'agència independent anomenada NICE, bonic literalment traduït, a la pràctica acrònim per a Institut Nacional per a l'Excel·lència Clínica, tot i que alguns hi veiem a les sigles CE el cost-efectivitat imperant. Es crea una institució de prestigi, amb responsables acadèmics i del món social allunyats del debat partidista, amb nomenaments que superen els cicles electorals i que treballa en xarxa amb els centres d'estudi del país.

El procediment de càlcul sobre si una nova tecnologia, prestació o medicament és good value for money (val el que costa) es basa en la valoració de resultats segons anys de vida guanyats ajustats per qualitat (AVAC, amb qualitat mesurada en paràmetres de dolor i impediment físic) i dels costos que s'hi vinculen: què afegeix la novetat terapèutica en despesa respecte de tractaments alternatius existents (placebo inclòs). Ambdós extrems determinen quin impacte addicional suposa en clau increment d'anys de vida ajustats per qualitat l'augment de costos associats. Per aquest propòsit, prenen com a políticament donada la restricció pressupostària (el finançament que en seu parlamentària els contribuents posen a mans del NHS), fet que determina, temptativament, un punt de tall, un límit del que és finançable a partir d'aquells recursos: entorn de les 30 mil lliures esterlines per AVAC. Quasi 40 mil euros per any de vida ajustat per qualitat. Si la ràtio incremental del cost efectivitat de la prestació és per sota, es recomana la inclusió; si està entre les 40 i 50 mil lliures per AVAC, treuen la lupa i miren si hi ha cap aspecte d'excepcionalitat a considerar, i si no és el cas es deixa fora, la qual cosa vol dir que es llega a responsabilitat completa de l'usuari.

Fet això, cal aguantar el ruixat de tots els que, com a resultat de l'avaluació, es senten damnificats (discriminats en negatiu, que els que ho són en positiu donaven per garantit que hi tenien dret!). Ni lobbies industrials, ni de corporacions professionals, ni d'associacions de malalts, en principi, torcen la recomanació del NICE britànic. S'ho imaginen, això, a casa nostra? Doncs aquest és el múscul polític i la cultura necessària per a una priorització democràtica, transparent i coherent amb un finançament públic limitat. Més enllà de la proposta del NICE, si el polític es vol allunyar d'aquesta recomanació ho ha d'explicar i justificar, i per a qui no ho vegi clar, esdevé fàcil calcular l'excés de despesa que aquesta contravenció suposi.

Recentment, el nou govern proposa flexibilitzar les decisions considerant preus de medicaments que atenguin més el valor dels productes (la seva capacitat innovadora, també per a indicacions l'efectivitat de les quals encara es desconeix, etcètera). En tot cas els supòsits per aquest fet s'han de poder contrastar i validar: per a tractaments que no tenen alternatives, que són de malalties rares, que afecten el tram final de la vida (els últims tres mesos, o que no permeten una expectativa de vida superior a dos anys) es poden fer algunes excepcions (així amb els oncològics, que allarguen encara poc la vida tot i considerar la qualitat amb què es viu).

Fora dels tractaments, tecnologies i medicaments finançats públicament, res privat no és compatible amb el sistema públic. Allò efectiu, però amb un cost per al pressupost públic elevat, no es considera (no existeix a les guies clíniques públiques) ni s'acompanya el seu consum privat amb cap deducció fiscal. Ni tan sols es permet que es subministri al centre públic, tot i ser efectiu i pagat totalment pel pacient. S'imaginen això a casa nostra, on predomina una pràctica dual que compatibilitza exercici públic i privat, amb fluxos permeables de pacients, i que quan cada cop que es proposa regular les dues pràctiques en el si dels mateixos centres públics es munta el gran escàndol, preferint allò d'“ulls que no veuen cor que no sent”?