La malaltia de la sanitat

La preocupació sobre el futur del nostre sistema sanitari està avui prou estesa, per bé que no perillin els bons resultats assolits. Ho viuen els proveïdors, però també des de l’àmbit acadèmic i de la recerca. Hi conflueixen problemes genèrics del sector i específics de la nostra realitat. Refer les bases d’acord per a fer sostenible i solvent el nostre sistema de salut és el propòsit del Cercle de Salut recentment constituït.

Disjuntives del desconcert. És probable que avui el ciutadà es trobi desconcertat: “Gastem massa”, diuen uns. “Hi ha malbaratament”, avalant així la necessitat del copagament. “És la falta de restriccions d’oferta”, diuen altres (planificació, protocols assistencials), que alimenta una demanda excessiva, generadora finalment de frustracions i llistes d’espera. També abunda el clam que “no ens financen prou”: per població sí, però i el pes de la nostra renda?, i de la capacitat fiscal pròpia?. “Ni ens financen bé ells ni gastem bé nosaltres”: s’està esvaint el “model sanitari català”...

A l’entendre de l’estudi al qual em refereixo (*), es tracta d’un problema de finançament, de infrapressupostació, però també de governança. Anem a pams. Si la Generalitat tingués el mateix sistema de finançament del País Basc, el pressupost anual per a la sanitat pujaria uns 2.500 milions més, és a dir, un 23% més que el pressupost real 2019. Aplicant al PIB de Catalunya el pes mitjà de la despesa sanitària pública/PIB mitjana de l’Estat (6.39%) en resultarien 13.800 M (entorn de 4.000 M addicionals). Quan mirem Catalunya en el context internacional, el dèficit del pressupost sanitari públic, per estar en línia amb els països similars, es mou en xifres entre 4.600 i 6.000 M superiors!

Amb un dèficit encobert constant d’uns 2.000 M, diferència entre obligacions contretes i pressupostades, s’amaga l’infrapressupostació. Finançament amb càrrec a proveïdors, se’n diu: concerts, farmàcia, postergant inversions, les de reposició incloses. Malgrat els esforços de polítics, gestors i professionals sanitaris, al final les limitacions del finançament s’acaben imposant i la nostra sanitat s’empobreix (aguanten els professionals les seves retribucions; els pacients amb les llistes d’espera), amb frustració ciutadana entre el voler i el poder. Es deteriora la governança institucional: “amb el 155 es pagava on time ”, comencen a dir alguns proveïdors del CatSalut. Avui el crèdit pressupostari consignat per la sanitat 2020 no pot donar cap expectativa real d’augments significatius.

Els càlculs de l’infrafinançament de la sanitat catalana provenen d’estimacions amb projeccions economètriques pel període 2003-16, comparant comparables dintre de l’OCDE com són els Serveis Nacionals de Salut i d’Assegurament Social, ajustant la renda per càpita per la seva capacitat de compra i pel grau d’envelliment relatiu; també amb còmputs més senzills, com per exemple observant quant gastaven els països quan tenien el PIBpc que avui té Catalunya; o aplicant al PIB de Catalunya el pes de la despesa sanitària pública/PIB mitjana de l’Estat (6.39%): entorn de 4.000 M addicionals.

És obvi que més recursos no fan per més resultats de salut i que no es pot tenir un país de primera amb impostos de segona. Però totes les estimacions donen que els augments de pressió fiscal serien mínims, ja sigui a través d’una participació “normal” en el dèficit públic, amb un tancament del dèficit fiscal (en la pitjor de les estimacions, 4.5 punts del PIB) o fruint de més capacitat fiscal, que com amb el concert foral és equivalent a 1.2 punts del PIB. La combinació de factors no hauria de provocar, doncs, cap sagnia addicional significativa en el pagament del compliment fiscal dels catalans.

En definitiva, la despesa sanitària ve empesa avui pel desenvolupament social propi i a la vegada restringida pel finançament estatal d’altres. En l’actual marc autonòmic, la perspectiva és definitivament negativa, i aboca a una societat de peatge que ja coneixem, a la pressió envers els copagaments, a la dualització i al qüestionament de la sanitat com a factor de cohesió social. El futur depèn així previsiblement d’un finançament amb més autonomia d’ingressos, capacitat tributària pròpia i sobirania fiscal. I sense negligir que la millora del finançament és condició necessària, però no suficient, per a refer el “model sanitari català”. Noves mesures de governança s’hauran d’aplicar per a fer “solvent”, en respostes als nous reptes, el finançament sostenible en cada moment del component públic de la despesa sanitària total. La priorització, per mitjà de l’avaluació econòmica i social explícita, com a instrument de racionalització, l’hem de posar definitivament a l’horitzó.

(*Guillem López Casasnovas és autor amb Marc Casanova de l’estudi La malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança. Edit Profit, per al Cercle de Salut)