La governança en els sistemes sanitaris públics

Fer o refer la governança d'una institució allà on s'ha perdut no és una tasca senzilla, ja que aquesta resulta de la intersecció de diferents comportaments, els incentius dels quals s'han d'alinear cap als que siguin els objectius comuns de la institució. Això sovint requereix la reformulació de les relacions internes dels seus protagonistes principals i de certs canvis en la cultura organitzativa que no s'improvisen fàcilment.

Començant per aquests últims, dos són els trets distintius que marquen els valors d'una cultura que pot fer més o menys propensa la governança pública: la idea comunal, és a dir, la creença que en el sistema es tingui que “allò que és de tots no és de ningú” –fet que sol portar a l'abús–, i com de forta sigui la percepció que “qui paga mana” en les institucions públiques, entenent com a “pagador” l'administració i no els contribuents que la financen.

En els sistemes sanitaris públics, la dificultat de posar en solfa l'interès particular en favor del conjunt té la dificultat afegida de la multiplicitat de les motivacions presents, cadascuna amb la seva pròpia racionalitat i lògica individual. Aquest és el cas de la que distingeix els ciutadans i contribuents, dels usuaris i pacients, dels professionals –amb distint grau de coneixement i vinculació institucional, dels gestors –intermediaris entre finançadors i professionals–, dels responsables de la política sanitària –consellers del ram–, dels departaments d'economia i finances– i, finalment, dels grups empresarials que contornen la prestació dels serveis sanitaris. Notem que cadascun d'ells pot intentar fer prevaldre el seu interès particular sobre el general coalitzant-se entre si, fent fortes unes parts respecte de la resta: així entre pacients i les seves associacions, i alguns professionals de l'especialitat, enfront del contribuent i del responsable financer; o dels grups empresarials i els responsables econòmics respecte de les conselleries de despesa, o entre grups empresarials i determinats professionals enfront dels gestors i responsables mateixos de la política sanitària. Són coalicions heterogènies però que en determinades conjuntures –per exemple, davant d'una vaga o una restricció pressupostària forta– poden ser coalicions guanyadores a la vista de les debilitats de tercers.

Resoldre aquesta mena de problemes en la sanitat pública passa, al meu entendre per consolidar –internalitzar–, el potencial conflicte d'interessos que les diferents circumstàncies poden fer emergir. Es tracta d'evitar que els problemes es redirigeixin a les parts més febles del sistema, erosionant d'aquesta manera la governança en el seu conjunt. No existeixen per fer això receptes universals, però semblaria raonable que el potencial conflicte entre recursos escassos i susceptibles d'utilitzacions alternatives, que és com es defineix l'economia, a partir del finançament disponible, afavorís en una primera etapa la discussió interna dels problemes rellevants. Això es pot fer per exemple, entre ciutadans/contribuents i usuaris/pacients, a través de prioritzacions explícites i transparents de les prestacions sanitàries (el que entra i no entra, els drets i els deures respectius). O entre diferents gestors fent, posem el cas, que l'excés de despesa d'un s'hagi de valorar en primera instància sobre el dèficit d'un altre, evitant traslladar el problema al finançador. De manera similar seria adient que en matèria de polítiques públiques una sola veu marqués les posicions dels àmbits conjunts de depesa i de finançament (des de Presidència, per exemple), consolidant la discussió dels interessos dels diferents departaments al si de la comissió de govern de les institucions. Aquest fet, entre d'altres efectes –com la de forçar una major horitzontalitat de les polítiques públiques–, evita que el gremi de la despesa consideri que el seu bon conseller és aquell qui sap aixecar la camisa al conseller d'Economia de torn, eludint la restricció pressupostària, que permeti la pau i el benestar, diguem de professionals i gestors, en detriment dels contribuents, actuals i futurs.